News Prostatakarzinom Früherkennung 2020

Vorsorge Untersuchung mit PSA Bestimmung, erweiterte Diagnostik vor einer Biopsie, Durchführung der Biopsie unter Infektionsgesichtspunkten und Treffergenauigkeit.

Am 13. Januar 2020 und am 4. Februar 2020 hat die Deutsche Gesellschaft für Urologie zuerst ein Positionspapier und anschließend eine umfangreiche Stellungnahme zum Prostatakrebsscreening auf Ihrer Webseite Urologenportal veröffentlicht: „IQWiG-Vorbericht „Prostatakrebsscreening mittels PSA-Test“ – DGU reicht Stellungnahme ein.“

Bezüglich des Gesamtüberlebens besteht bei Männern, die zur Prostatakrebs Vorsorge Untersuchung mit PSA Bestimmung gehen, kein Vorteil, ob Sie den PSA Wert bestimmen lassen, oder nicht. Jedoch bestehen Vorteile des PSA-Screenings hinsichtlich des Prostatakarzinom-spezifischen Überlebens und der Diagnose metastasierter Erkrankungen.

Das Risiko einer Überdiagnose betrifft in Deutschland bei einem PSA-Grenzwert Wert von 4ng/ml einen geringen Anteil der Patienten von 0,7-1,6%. Eine vermeintlich eingeschränkte Lebensqualität bei Kenntnis einer Prostatakarzinom Erkrankung wird häufig als Argument gegen ein PSA-Screening angeführt, obwohl dies wissenschaftlich nicht zu belegen ist.

Die PSA-Werte und wenn möglich deren Verlauf sollten mit dem behandelnden Urologen ausführlich diskutiert und durch weitere Untersuchungen wie die digital-rektale-Untersuchung, den transrektalen Ultraschall der Prostata und ggf. mit einem multiparametrischen bzw. bi-parametrischen MRT (Kernspintomographie) der Prostata,  eventuell ergänzt mit einem 4 K Test oder einem molekulargenetischen Urinmarker (EXOXDTM) Test. Nicht allein die absolute Betrachtung des PSA-Wertes ist von Bedeutung, sondern auch Parameter wie der PSA Verlauf bei bestehenden Vorergebnissen (die PSA-Geschwindigkeit), der PSA-Quotient (freies PSA / gesamtes PSA in %) und die sogenannte PSA Dichte (PSA/g Gewebe Prostata = Volumen).

Im Falle einer positiven Biopsie erfolgt eine individualisierte Beratung über das weitere Vorgehen, zum Beispiel auch in Form  einer lediglich „aktiven Überwachung“.

Das Intervall der Nachfolgeuntersuchung sollte sich am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Patienten orientieren, sofern keine Indikation zur Biopsie gegeben ist (S3-Leitlinie).
Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre
• PSA < 1 ng/ml: Intervall: alle 4 Jahre
• PSA 1-2 ng/ml: Intervall: alle 2 Jahre
• PSA > 2 ng/ml: Intervall: jedes Jahr

Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.

 

Fazit:
Der PSA-Wert hat einen unbestrittenen Wert für die Senkung der Prostatakarzinom-spezifischen Sterblichkeit und dem Auftreten fortgeschrittener metastasierter Erkrankungshäufigkeiten. Die heute praktizierte risikoadaptierte PSA-Diagnostik und -Interpretation ermöglicht die signifikante Reduktion der Prostatakarzinom-spezifischen Sterblichkeit bei gleichzeitiger Reduktion unerwünschter Ereignisse.

Möglicherweise wird die Diagnose eines Prostatakarzinoms und die Unterscheidung, ob es sich um einen aggressiven Tumor handelt, oder nicht, in Zukunft mit Hilfe einer molekulargenetischen Untersuchung des Urins ohne Prostatapalpation und ohne Biopsie zu stellen sein. Larry Klotz aus Toronto berichtete auf dem diesjährigen Kongress der ASCO über drei nicht invasive Tests mit jeweils 200-280 selektionierten sncRNAs, die im Urin bestimmt wurden. Der sogenannte PCa Assay war mit einer Sensitivität von 94 % und einer Spezifität von 92 % in der Lage aus 20 ml Urin die Diagnose eines Prostatkarzinoms zu stellen. Der positive Vorhersagewert betrug 92 % der negative Vorhersagewert für die Erkrankung 94 % (AUS 0,97). Ein 2. Test, der sogenannte CS Test konnte aus den gleichen 20 ml Urin mit einer Sensitivität von 93 % und einer Spezifität von 90 % unterscheiden, ob es sich um Gleason Grading 1 – wird heute überwiegend nicht therapiert, sondern nur überwacht -, oder ein GG2-5 Prostatkarzinom – sollte behandelt werden – handelt. Der positive Vorhersagewert (PPV) wurde mit 91 %, der negative Vorhersagewert (NPV) mit 92 %  angegeben (AUC 0,97). Durch einen weiteren Test, den HG Test war sogar eine Unterscheidung zwischen einem GG1 und einem intermediären Karzinom GG2 möglich: Sensitivität 94%, Spezifität 96 %, PPV 91 %, NPV 97 %, AUC 0,98.

Sollten sich diese Ergebnisse bei weiteren Untersuchungen bestätigen, wäre die Diagnostik des Prostatakarzinoms revolutioniert. Interessant wird dann, wie viel die 3 Tests kosten werden und ab wann diese flächenweit verfügbar sein werden.

Bis dahin werden weiterhin die PSA Untersuchung, der digitorektale Tastbefund, das MRT der Prostata und die Fusionsbiopsie im Vordergrund der Diagnostik stehen.

Die meisten Prostatabiopsien werden heute noch transrektal unter antibiotischer Prophylaxe durchgeführt. Als Antibiotikum wurde bis April 2019 in den meisten Fällen ein Fluorchinolon Antibiotikum (Ciprofloxacin, Levofloxacin) verordnet.

Am 8.4.2019 wurde vom BfArM ein „roter Hand Brief“ betreffend wichtige Arzneimittelinformation zu systemisch und inhalativ angewendete Chinolon- und Fluorchinolon-Antibiotika veröffentlicht: „Risiko von die Lebensqualität beeinträchtigenden, lang anhaltenden und möglicherweise irreversiblen Neben-wirkungen – Anwendungsbeschränkungen.“ Zum 30.4.2019 wurde vom BfArM unter anderen auch die Zulassungsindikation der Fluorchinolon Antibiotika zur Vorbeugung einer Infektion durch eine Prostatagewebsprobenentnahme widerrufen. Seit dieser Zeit wird vor einer transrektalen Biopsie eine Rektalabstrich Entnahme mit Bestimmung des Keimspektrums und eines Antibiogramms für eine gezielte Antibiotikum Prophylaxe durchgeführt.

Kölner Kollegenstellten jetzt aktuell einen Vergleich der post-Biopsie Infektionsraten nach transperinealer MRT-TRUS Fusionsbiopsie – nicht transrektaler –  der Prostata mit (115 Patienten) und ohne Antibiotikum Prophylaxe (65 Patienten) und fanden in beiden Gruppen keine Infektion, so dass bei der transperinealen Fusionsbiopsie auf eine peri- oder präoperative Antibiotikum Gabe verzichtet werden kann.

Das Bi-parametrische MRT der Prostata ohne Kontrastmittelgabe scheint in erfahrenen Zentren eine gleich gute Beurteilung der Prostata wie das multiparametrische MRT mit Kontrastmittel, eventuell KM induzierten Nebenwirkungen und deutlich längerer Untersuchungszeit zu gewährleisten und dürfte sich in der Zukunft als aussagekräftige Untersuchung bei PSA Erhöhung zum Erkennen eines High Grade Prostatakarzinoms durchsetzen.

 

Literatur:

Diagnostic Accuracy and Value of Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Transperineal Targeted and Template Systematic Prostate Biopsy Based on Bi-parametric Magnetic ResonanceImaging.

Noh TITae JHKim HK, Shim JSMd SGSung DJCheon JLee JGKang SH

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Combining Prostate-Specific Antigen Parameters With Prostate Imaging Reporting and Data System Score Version 2.0 to Improve Its Diagnostic Accuracy.

Baruah SK1Das N1Baruah SJ1Rajeev TP1Bagchi PK1Sharma D1Phukan M1.

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ASCO Genitourinary Cancers Sympsium 2020 San Francisco.

 

277: Analysis of small non coding rnas in urinary exososms to classify prostate cancer into low grade (GG1) and higher grade (GG2-5).

Klotz L, et al. , Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Canada

 

355:Trasnperineal prostate biopsies without antibiotic prophylaxis: Safety evaluation oft he first 65 patients.

Tobias Kohl et al., Köln, Germany